Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder. Alle anderen Felder sind optional und müssen nicht ausgefüllt werden.

Bitte geben Sie Ihre Telefon- und Mobilnr. getrennt nach Landesvorwahl (+49 für Deutschland) und der Rufnummer ein.

Wenn Sie für mehr als ein Tier einen Termin buchen möchten, nehmen Sie bitte zunächst die Buchung nur für ein Tier vor. Nach Abschluss der Terminbuchung haben Sie dann die Möglichkeit, Termine für weitere Tiere zu buchen.

Für die fachgerechte Behandlung Ihrer Tiere und deren Abrechnung ist die Speicherung bestimmter persönlicher Daten erforderlich, wofür wir Sie im Folgenden um Ihr Einverständnis bitten.

Als Tierhalter bin ich damit einverstanden, dass die Tierarztpraxis im Sinne einer bestmöglichen Betreuung folgende Daten speichert und nutzt:
• meine Anschrift,
• meine Kommunikationsdaten (z. B. Telefonnummer, E-Mail-Adresse),
• in Zusammenhang mit der Behandlung meiner Tiere stehende Daten sowie
• erfolgte kurative Behandlungen und Medikamentengaben.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten, soweit dies erforderlich ist, weitergegeben werden an:
• externe Labore,
• für die Abrechnung notwendige externe Dienstleister (z. B. Verrechnungsstellen)

Abrechnungen werden zur Bearbeitung abgeben an die:
ARC GmbH & Co. KG („ARC“)
Am Waldbach 22, 77654 Offenburg
Marienstr. 15, 10117 Berlin
Tel: 0781 – 93 99 88 0
E-Mail: info@arc-arc.de

Einwilligungserklärung
Wir bitten Sie nachfolgend darum, uns die Zusammenarbeit mit ARC zu erlauben. Mit Ihrer Unterzeichnung stimmen Sie zu, dass wir Ihre Daten an ARC übermitteln. Wir übermitteln dabei nur diejenigen Daten, die für die Abrechnung und Geltendmachung von Forderungen aus vergangen, aktuellen und zukünftigen Behandlungen Ihres Tiers bei uns erforderlich sind. Diese Daten können Namen, Anschrift, Geburtsdatum, ggf. E-Mail und Telefonnummer, Behandlungsdaten und -verläufe, Leistungsziffern und ggf. Laborleistungen und Analyseergebnisse umfassen. Sie stimmen ferner zu, dass wir ARC ggf. bereits vor der Behandlung bzw. Abrechnung Ihren Namen, Ihre Anschrift und Ihr Geburtsdatum übermitteln, damit ARC unter Berücksichtigung der voraussichtlichen Höhe der Behandlungskosten eine Bonitätsprüfung durchführt. Hierbei werden durch ARC Bonitätsinformationen bei der/den für den jeweiligen Einzelfall ausgewählten Auskunftei/en (siehe Rückseite Ziffer „5. Herkunft der Daten und Auskunfteien“) eingeholt. Zudem prüft ARC, ob bzw. wie etwaige weitere Forderungen des ARC von Ihnen beglichen wurden. Die Bonitätsprüfung dient ausschließlich dazu, dass ARC bewerten kann, ob ein Ausgleich der Behandlungsforderung erwartet werden kann und inwiefern ARC uns Ausfallschutz gewährt. Das Ergebnis dieser Bewertung durch ARC wird uns mitgeteilt. ARC macht die oben genannten Forderungen Ihnen, Ihrer Krankenkasse (bei möglicher Direktabrechnung) oder einem ggf. abweichend zuständigenKostenträger gegenüber im eigenen Namen geltend. Mit Unterzeichnung erklären Sie sich damit einverstanden, dass diese Forderungen an ARC abgetreten werden und dass ARC diese ggf. an die refinanzierende Bank (Sparkasse Pforzheim Calw, Poststr. 3, 75172 Pforzheim) zur Sicherheit weiter abtreten darf. Sie entbinden hiermit uns sowie ARC von der gesetzlichen Schweigepflicht, soweit dies für die vorgenannten Zwecke bzw. Maßnahmen erforderlich ist. Im Falle einer rechtlichen Auseinandersetzung ist ARC als Forderungsinhaber Prozesspartei, d.h. der/die Behandelnde könnte gerichtlich als Zeuge/in gehört werden.
Durch Ihre Unterschrift bestätigen Sie neben der Abgabe dieser Einwilligungserklärung, dass Sie die Informationen gem. Art. 13, 14 EU-
Datenschutzgrundverordnung auf der Rückseite zur Kenntnis genommen zu haben. Diese Einwilligungserklärung erfolgt freiwillig, d.h. Sie müssen sie nicht abgeben, damit Ihr Tier behandelt wird; bei Nichtabgabe werden wir eine andere Abrechnungsform wählen. Sie können diese Einwilligungserklärung sowie die hierin enthaltene/n Schweigepflichtsentbindung/en jederzeit – jedoch nur mit Wirkung für die Zukunft - uns oder ARC gegenüber widerrufen. Auf Wunsch erhalten Sie von uns gerne eine Kopie dieser Einwilligungserklärung ausgehändigt.

• Haustierregister (z. B. TASSO),
• andere Tierarztpraxen im Falle einer Überweisung sowie
• externe Dienstleister zum Zwecke der Kommunikation mit der Praxis.
Darüberhinaus erfolgt eine Weitergabe der Daten an Dritte nur im gesetzlichen Rahmen, also ggf. nur nach erneuter Zustimmung meinerseits.

Ich bin damit einverstanden,
• über anstehende Impfungen für meine Tiere von der Praxis informiert zu werden und
• über aktuelle Informationen der Praxis unterrichtet zu werden.

Über den Umfang der gespeicherten Daten kann ich jederzeit Auskunft verlangen.
Ich bin darüber belehrt worden, dass diese Erklärung auf freiwilliger Basis erfolgt und von mir jederzeit widerrufen werden kann. In diesem Fall werden bereits erfasste Daten gelöscht.

Ich versichere, dass ich Halter des Tieres und deshalb berechtigt bin, einen Vertrag über die Durchführung erforderlicher Behandlungen und Operationen zu schließen. Ich versichere ferner, dass ich willens und in der Lage bin, die dadurch entstehenden Kosten zu tragen. Ich erkläre in diesem Zusammenhang, dass ich mich zum Zeitpunkt dieser Erklärung in keinem gerichtlichen Schuldenverfahren befinde. Sofern ich nicht Halter des Tieres bin, versichere ich, im ausdrücklichen Auftrag des Tierhalters zu handeln. Fehlt es an einer Bevollmächtigung oder stellt der Tierhalter eine Bevollmächtigung in Abrede, bestätige ich hiermit, dass ich für die entstehenden Kosten aus der Behandlung aufkommen werde. Soweit es zur Diagnosefindung erforderlich ist, ermächtige ich Sie, Leistungen Dritter (Laboruntersuchungen u. Ä.) in meinem Namen und auf meine Rechnung in Anspruch zu nehmen.

Ich bestätige hiermit die Richtigkeit meiner Angaben und beauftrage Sie mit der Untersuchung bzw. Behandlung meines Tieres und versichere Ihnen, dass ich hierzu berechtigt bin. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich nach der Untersuchung meines Tieres die anfallenden Behandlungskosten auf das angegebene Konto auf der Rechnung überweisen werde. Folgebehandlungen unterliegen ebenso diesem Vertrag.

Durch meine Unterschrift stimme ich dem Behandlungsvertrag und der dargestellten datenschutzrechtlichen Einwilligungserklärung im Rahmen der Zweckbestimmung zu.